複印病曆委托書範本2017

病曆複（fù）印申（shēn）請表是一款（kuǎn）病人家屬在複印病曆時需要（yào）填寫的委托書或申請報，完整填寫後，才能有目的的複印病（bìng）人病（bìng）曆，需要的醫院機構或家（jiā）屬們，歡迎來綠（lǜ）色資源網站免費下載！

病曆可複印的資料有哪（nǎ）些（xiē）？

根據醫療事故處理條例（lì）第10條的規定，患者有權複印或者複製自己的門診病曆、住（zhù）院誌、體溫單（dān）、醫（yī）囑單、化驗單（檢驗報（bào）告）、醫（yī）學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手（shǒu）術及麻醉（zuì）記錄（lù）單、病理資料、護（hù）理記錄以及國務院衛生（shēng）行（háng）政部（bù）門規定的其他病曆資料。門診病（bìng）曆包括門診和急診的各種記錄及（jí）有關檢查報告單。住院誌指患者入院（yuàn）時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。

複印病曆要提供什麽材料？

為（wéi）貫徹“醫療事故處理條例”及“醫療機構病曆管理規定”特製定本辦法：

一、可受理下列人員和機構（gòu）複印或（huò）複製病曆資料的申請： 1、患者本人（rén）或其（qí）代理人 2、死亡患者近親屬或其代理人 3、保險機（jī）構

二（èr）、我院由醫務處或門診部的專（兼）職人員負責受理複印或複製病曆資料的申請，受理申請（qǐng）時，應當要求申請人按下列要求提供有關證明材料： 

（一）患者本人辦（bàn）理（lǐ）

患者（zhě）本人有效身份證明及身份證明複印件。 

（二（èr））患者代理（lǐ）人辦理

1、患者本人有效身份證明及身份證明複印件。 

2、患（huàn）者代理人的有（yǒu）效身份證明及（jí）身份證明複印件。

3、申請人與患者代理關係的法定證明材料（戶口本、出生證、結婚證、單位證明信（xìn）等複印件）。 

4、如患者為（wéi）未成年人，須監護人持本人身份證（zhèng）及患者委托書辦理。 

（三）死亡患者（zhě）近親屬辦理的 

1、患者死亡證明（míng）及死（sǐ）亡證明（míng）複印件（jiàn）。

2、患者近親屬有效身份證明及身份證明複印件。 

3、申請（qǐng）人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 

（四）死亡（wáng）患者近親屬（shǔ）代（dài）理人辦理的 

1、患者死亡證明及死亡證明複印件。

2、死亡（wáng）患者近親屬有效身份證明及身份證明複（fù）印件（jiàn）。 

3、死亡患者近親屬代理人有效身份證明及身份證明（míng）複印件。 

4、死亡患者與其近親屬代理關係的法（fǎ）定證明（míng）材料。 

5、申請人與死亡患者近親屬代理關（guān）係（xì）的法定證明材料。 

（五）保險機構（gòu）辦理的

1、單位介紹信。

2、保險機構承辦人員有效身份證明及（jí）身份證（zhèng）明複印件。 3、患者（zhě）委托書。

4、患者本人有效（xiào）身份證明的複印件（jiàn）。 5、患（huàn）者（zhě）保險合同（tóng）複印件。

6、患（huàn）者已死亡的需出具死亡證明複印件。 （六）公安、司法部門辦理的（de） 1、單位介紹信。

2、公安、司法部門承辦人員有（yǒu）效身份（fèn）證明及身份證明複印件。 3、公安、司法部門承（chéng）辦人員工作證及工作證複印件。

三、可為申請人複印或（huò）者複製的病曆資料包括：門（mén）診病（bìng）曆和住院病曆（lì）中的住院誌（及住（zhù）院記錄）、體溫單、醫囑（zhǔ）單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（chá）（治療）同意書、護（hù）理記錄、出院記錄。

四、醫務處或門診辦公（gōng）室受理複印或者複製病曆資料申請後，應當在（zài）醫務人員（yuán）按規定時限完成病曆（lì）後予以（yǐ）提（tí）供。

五、病曆（lì）應在申請人在場的情況（kuàng）下複（fù）印或者複製（zhì）。複印或者（zhě）複製的病曆材料（liào）經申請人核對無誤後，住院（yuàn）病人（rén）的病曆（lì）加蓋醫務處印章，門診病人應當加蓋門診辦公室印章。

六、複印或者複製病曆資料，根據市衛生局“京衛物價字[2002]17號文”規定，收取工本（běn）費。 

注：1、有（yǒu）效（xiào）身份證明：指有效期內的身份證或戶口本。

2、患（huàn）者、患者委托的代理人、公安或司法部門（mén）辦理複印（yìn）、複製病曆資料時需提供患者的住院號及門診號。

希望對（duì）你有幫助。